Tetanus, penisbloeding en Joel

Mijn tijd op de Male ward zit er op! Het einde van het coschap en daarmee ook mijn vakantie begint in het zicht te komen. Ik ga mijn resterende tijd nog op de Maternity ward doorbrengen en op de Outpatient Department. Ik wil ook nog wat meer operaties in theatre zien, in Nederland nooit mijn favoriete onderdeel. Vanwege uren durende operaties waarbij je bijvoorbeeld alleen maar de buik mag openhouden met klemmen. Hier in Malawi is het leuker, omdat je actiever kan meedoen.

Dit is zeker nog niet mijn laatste blog, maar beschouwend kan ik alvast zeggen dat ik jaloers ben op de tevredenheid en veerkracht van de mensen. Malawianen accepteren hun situatie ronduit en leven een -ieder geval op het oog- heel tevreden leven. Geen enkel moment heb ik een patiënt of zijn familie horen klagen. Niet over de behandeling die ze wel of niet krijgen ( in geval van 'out of stock' ), niet over de wachttijden (soms dagen), niet over het gebrek aan privacy en niet als een geliefde dood gaat. De dood hoort in Malawi (noodgedwongen?) veel meer bij het leven. Het blijft verbazingwekkend wat mensen meemaken en aankunnen.

Male ward

Ik ben 'on call'. Om half 2 's nachts gaat mijn telefoon dat ik naar male ward moet komen. Een bekende hypertensie patiënt is verward en heeft bloeddruk van 250 over 130. Ik ken de man. Hij is 46 jaar. We proberen al dagen zijn bloeddruk te verlagen zonder succes. Er is geen oorzaak voor zijn hypertensie gevonden. Ik geef Furosemide over het infuus en ga terug naar mijn bed.

In de vroege morgen word ik gebeld voor een 19 jarige jongen met nekpijn. Bij het lichamelijk onderzoek is hij overduidelijk nekstijf. Maar hij heeft geen koorts en wel gekke, rigide ledematen. Ik denk aan meningitis. Op zijn been vind ik een vieze wond die er volgens de familie al een jaar zit. Kan het ook tetanus zijn? De lumbaal punctie lukt me niet. Als hij die dag een duidelijke kaakklem (trismus) ontwikkelt, concluderen we bij de middagoverdracht toch dat het tetanus moet zijn.  (Daar waar je in Nederland altijd een spuit voor in je bil krijgt, als je met een wondje komt op de eerste hulp.) Hier in Malawi worden kindjes meestal wel gevaccineerd, maar dit is na 10 jaar uitgewerkt. Ik bel met een specialist in Zomba en verwijs hem daarheen omdat ze in Zomba Hospital wel een Intensive Care Unit hebben met mogelijkheden voor beademing. Tetanusspierkrampen kunnen snel progressief zijn, waardoor er noodzaak is spierverslappers te geven en ondersteuning bij de ademhaling.

Ik werk op de male ward samen met Joel. Een jonge Malawiaan die net klaar is als clinical officer. Hij weet wel het een en ander, maar is erg chirurgisch gericht. Interne casussen wil hij zo snel mogelijk naar huis hebben of op de TB-ward leggen. Tussendoor is hij reuze nieuwsgierig naar het Westerse leven. “Gaan we elk weekend uit in Nederland? Hoe denk ik over homoseksualiteit?”. In Malawi is homoseksualiteit verboden.

Maar Joel geeft ook weer voeding aan het gevoel dat ik voor Malawianen primair een zak met geld ben. Kan ik misschien mijn laptop achterlaten voor hem? En wat voor afscheidsfeest ga ik geven als ik wegga? Komt er veel bier? Wil ik geen Malawiaanse man trouwen”

Een 16 jarige jongen wordt door zijn familie binnengedragen. Hij is gister thuis door een medicijnman besneden en heeft een penisbloeding gekregen. Er is niet gehecht. Besnijdenissen bij mannen zijn in Afrika erg populair, omdat er wetenschappelijke studies zijn die aantonen dat een besneden man een lager risico op HIV besmetting heeft. Naar mijn idee gebruiken veel mannen het vervolgens als excuus om onveilig te vrijen en alsnog HIV of iets anders exotisch op te lopen, maar afijn. Er worden in het St. Lukes Hospital in schoolvakanties gemiddeld 10 besnijdenissen op een dag gedaan onder lokale verdoving om te voorkomen dat mensen thuis gaan prutsen zoals dit gezin.

Joel begint de penis te hechten om de bloeding te behandelen. Hij slaagt er keurig in de bloeding te stoppen. Ik prik een infuus om te kunnen vullen met vocht, want de patiënt heeft sinds gister veel bloed verloren.

Joel en ik doen 's middags een I&D, incisie en drainage, van een voetabces. De voet is fors gezwollen, rood en warm. Ik maak de incisie in de voetzool, dwars door het eelt heen. Tegelijk stuitert de meneer zowat van de tafel van de pijn. Hij is niet goed genoeg onder zeil. Hij krijgt een extra shotje ketamine. Ik maak mijn incisie wat dieper en dik lobbig pus stroomt naar buiten. Dit is het mooiste werk wat er is. Ik zou de hele dag wel abcessen kunnen draineren. Simpel en doeltreffend.

Vanavond gaan we op visite bij onze nightguard mister Jali. Van coassistent op coassistent wordt overgeleverd dat je Malosa niet kan verlaten zonder een kijkje in zijn huis te hebben genomen. We hebben Jali van tevoren geld gegeven om eten te kopen en een kip om te slachten. Zondagavond treffen we hem en we lopen gezamenlijk naar zijn woonplek. We spreken wat gebroken Engels/ Chichewa. Het begint te schemeren als we na een half uur lopen langs de kant van de weg een begroeid pad inslaan. Dwars door de maisvelden zien we kleine huisjes opdoemen. Kindjes en ouders roepen 'aaazungu! aazungu!(blanke) en zwaaien hyperactief.

We arriveren bij Jali's huis. Het is een klein stenen huisje met golfplaatdak. Er ligt een rieten mat waar we op mogen gaan zitten. Eén voor één durft iemand van de grote familie plus vele kleinkindertjes zich voor te stellen aan ons. Sommige kruipen naast ons op de mat. De vrouwen zijn druk bezig met pannen rondom een vuurtje. We halen de meegebrachte flesjes Fanta uit onze tas en geven het aan Jali. Hij bedankt en zet het weg. Jali krijgt thee aangeboden van zijn vrouw. Wij krijgen niks. Na de voorstelronde wil nu iedereen dat we een foto maken van hem of haar. Het wordt pikkedonker. De familie heeft geen electriciteit. Ik voel me dom en naïef dat ik daar niet aan gedacht heb, zelfs niet om kaarsen mee te nemen. Waarom hebben we niet 's middags voor lunch afgesproken?!

Er is één schamel olielampje en een halvegare zaklamp. Binnen krijgen we lauw water over onze handen gegoten en kan de nsima-maaltijd beginnen. Nsima eet je met je handen. Je pakt een stukje deeg, kneedt het tot een balletje en haalt het door het kip/groentemengsel. Nsima is als een steen op je maag en eet je niet voor het lekkere maar om vol gevoel te krijgen. Jali drinkt een van onze flesjes Fanta. Niemand spreekt Engels. Er wordt gegiecheld. Ik laat foto's zien op mijn telefoon van mijn zus Johanna en haar kindjes. Familie is erg belangrijk in Malawi en overal wil men weten hoe je familie is samengesteld, liefst met stamboom erbij. Het voelt stupide als ik me verontschuldig voor het trage laden van de foto's van mijn 'oude' iPhone. Jali laat foto's in een vergeeld mapje zien die tropencoassistenten hem hebben gestuurd vanuit Holland. Het is een bijzondere ervaring, maar ik voel me ook erg ongemakkelijk. De ongelijkheid straalt overal vanaf.

Vanavond ben ik 'on call'. Ik hoor iemand op de veranda bescheiden aan de deur kloppen. “You are wanted in Paediatric ward” Als het telefoonnetwerk eruit ligt (dan is er ook vaak geen elektriciteit), komt er iemand van het ziekenhuis naar je huis om je te halen in je dienst. Handig dat we op het ziekenhuisterrein wonen. Maar minder fijn als ik 's nachts probeer te slapen en tegelijk niet wil missen dat er iemand op de buitendeur klopt.

Op de Paeds tref ik een jongetje van twee en een half jaar die een warme, gezwollen arm heeft. Hij heeft er duidelijk veel pijn aan. Er is ook oedeem aan de voetjes. Meteen valt me zijn lichte hoofdhaar op. Ik heb hier een foto van gezien in mijn tropische handboek, het past bij ondervoeding. Oedemen kunnen ook bij ondervoeding horen. Ik behandel met o.a. antibiotica en morgen maar een HIV-test.

Op de female ward is er een niet zo ziek, Engels meisje, een vrijwilliger, uit Domasi. Zal wel Malaria zijn. Dan doe ik onder Stevens begeleiding mijn eerste geslaagde pleural tap, vocht aftappen uit de borstholte. De patiënte is al op TB-behandeling geweest, maar heeft nog steeds vocht in de linkerlong staan. Dat zien we op de longfoto. Ze begint te hoesten na de tap en dat schijnt een goed teken te zijn. Helaas is ze de volgende dag toch weer kortademig.

Dan is er een agogo, opaatje, op de maleward die komt met general body weakness. Het lichamelijk onderzoek is niet echt afwijkend.Ik kan er geen chocola van maken. Hij heeft koorts, maar ik kan geen focus vinden. Malaria-sneltest negatief. Ik weet het niet. Ik schrijf op observeren, paracetamol en morgen verder kijken.

Het weekend gaan we naar Thyolo. Adem geeft daar een afscheidsfeestje. Z'n coschap in Thylo Disctrict Hospital zit erop. Er is een barbecue met gemarineerde kippenpootjes, salades, aardappeltjes en groenten uit de oven en een pan met 4 kilo rijst. Malawianen hebben de neiging, als er een feestje met eten is zoveel en vaak mogelijk op te scheppen of zelfs te hamsteren. Flesjes fanta en bier zijn luxegoederen, dat kunnen ze vaak niet betalen. Als je je gast een flesje geeft moet je ook de dop verwijderen anders gaat het flesje ongeopend in de jaszak mee naar huis.

Ik kan me hier niet zoveel bij voorstellen tot vanavond. De eerste ronde eten scheppen we voor iedereen een gelijk bord eten op en delen we het uit. We gaan zelf ook lekker eten als de eerste mensen alweer aan hun tweede opschepronde toe zijn. Ook beginnen er wat onbekende gasten rond de eettafel te zwermen. Ik zie iemand de halve pan rijst op zijn bord legen. Ik kan het niet laten hier wat van te zeggen, de man in kwestie kijkt me glazig aan. Spreekt geen Engels. Iemand anders valt aan op de kip en loopt met een berg kip naar een ander figuur die het weer overhevelt. Flesjes Fanta verdwijnen in broekzakken. Neem het ze maar eens kwalijk, kan je natuurlijk zeggen. Ze hebben honger. Tja, hebben deze mensen honger? Ik weet het niet. Ik vind het stom. Zal wel een cultuurverschil zijn. Het mag de pret in elk geval niet drukken. Er wordt volop gedanst. Adem krijgt als afscheidsgrap een zooitje dode, geroosterde muizen her en der in zijn kamer verstopt. Het duurt even voor hij ze opmerkt. Een zeer geslaagde grap.

Woensdag 25 juli

Vandaag is baaldag. Voor de ochtendoverdracht loop ik langs de male ward om een status op te halen. Ik vraag terloops of de sputumcontainers al aan de patiënt op bed 5 zijn gegeven waar ik al drie dagen om vraag. Nee, zegt de nurse, want ze kon ze op geen enkele ward vinden. Ik snaai dat ik ze zelf wel ga halen. Ik been naar het TB-kantoor. Er is niemand, maar de deur is open en ik zie een doos vol met sputumcontainers. Ik doe een graai en kwak ze op de balie voor de nurse. Dan de overdracht. De nurse somt op dat er niemand is ontslagen gister, maar ik heb twee patiënten ontslagen. Heeft ze de nuchtere bloedsuikers geprikt waar ik al 2 dagen omvraag? Nee, “I forgot, sorry”.

Na de overdracht roept mister Chikoko, de medical assistant, mij bij een 'septische patient' waarvan hij de bloeddruk niet kan meten. Ik bekijk de jongeman die ligt te rillen als in een klassieke malaria-attack. Hij mompelt dat hij moet overgeven en ik wil een bakje pakken. Op hetzelfde moment dat ik dit bedenk braakt hij projectiel mijn richting op. Mijn broek en schoenen zijn doorweekt. Ik strompel naar huis voor een schone broek. Na twee dosis antimalariamiddelen zit de jongeman weer kiplekker in bed. Wat nou sepsis.

De bloeddruk van m'n hypertensiepatient is eindelijk lager. Maar hij is er alles behalve beter op geworden. Hij ligt snel ademend en rochelend in bed met een verlaagd bewustzijn. Ik zie dat hij gaat sterven, maar ik wil het niet weten. Ik neem de foute beslissing hem te verwijzen naar Zomba General Hospital. De familie gaat schoorvoetend akkoord. Later die dag hoor ik dat hij direct na aankomst in Zomba is gestorven.

Op bed 11 is mijn pneumonie patiënt overleden afgelopen nacht. Ik loop nog even de status door en zie dat de antibiotica niet gegeven zijn in de middag. De pokdalige nurse met een gezicht als een maanlandschap die daarvoor verantwoordelijk was, zegt dat ze geen idee heeft wat er is gebeurd. “I think I was too busy, sorry”. Tenslotte geef ik de mannelijke nurse nog een veeg uit de pan die gister beloofde een tetanuspatient een antiserum injectie te geven wat hij niet heeft gedaan. Hij zegt heel eerlijk “I forgot”. Maar daarna meteen; “but I have to say, it was not my responsibility”. Als ik er zelf achteraan ga, kom ik erachter dat het serum out of stock is. Dus moeite en afblaffen voor niks.

Joel is al uren nergens te bekennen. De bedoeling is dat we de zaalvisite samen doen. Ik bel hem op en hij zegt dat hij eraan komt. Wat was je aan het doen? “I had some important things to do” “Okay, thats fine, but can you please let me know at earlier?”, probeer ik. Hij lacht en geeft me een hug die ik niet enthousiast onderga. “Okay. Let's see patients”. Bij een patiënt met plasklachten en uitgezette nieren heb ik geprobeerd een normale urinecatheter in te brengen. Dit is niet gelukt door zijn grote prostaat, dus ik wil een catheter dwars door de buik heen inbrengen want er is urineretentie. Klusje van niks onder lokale verdoving, volgens Joel. Keertje zien en dan kan ik het zelf.

Joel frunnikt met een mesje door de lagen van de buikwand heen. De patiënt heeft vele buikoperaties gehad en daarom zijn er verklevingen. Na 3 kwartier heeft Joel eindelijk de blaas gesignaleerd. Geheel niet volgens de verwachting spuit de pussige urine bijna tegen het plafond. Ik heb nog net een stap opzij kunnen doen, maar de patiënt zelf is doorweekt. Ik zie mezelf dit niet doen de volgende keer.

Aan elke dag komt een einde gelukkig. En ik kan er ook wel weer om lachen, dat ik me zo laat kennen soms. Kwaad worden heeft hier eigenlijk nooit zin. Dus ik ga weer eens proberen de Malawiaanse mentaliteit 'pangono pangono' (langzaam langzaam) onder de knie te krijgen.