Maternity, cholera en Nick

Mijn laatste blog vanuit het St. Lukes Hospital. De drie maanden coschap zitten erop! Ik heb veel geleerd; ben getransformeerd van een strak aangelijnde Nederlandse coassistent naar een ruimdenkende bijna-dokter in Malawi. Ik heb nog 2 weken om lekker vakantie te vieren. Het plan is naar Mozambique te gaan, maar niks is zeker in het leven dus we zullen zien. Hoop vanuit daar ook nog wat te kunnen bloggen. In ieder geval veel dank voor de interesse in mijn verhalen!!

Cholera uitbraak

Groot nieuws tijdens de morning handover; er is een cholera outbreak in ons healthdistrict. Direct wordt er een trip voor de volgende dag gepland naar een van onze healthcenters, Mposa. Hier zijn gevallen van cholera gesignaleerd. Ik mag mee op dit bezoek om de situatie in te schatten en te kijken wat het healthcenter nodig heeft. De volgende dag, twee uur later dan de oorspronkelijke vertrektijd, verlaten we Malosa richting het Healthcenter. Het is lastig om aan benzine te komen. Na drie kwartier hobbelen over een onverharde zandweg arriveren we op de bestemming. Het is lunchbreak, dus het centrum is verlaten. Gelukkig is er een medical assistent in charge die ons een korte rondleiding geeft. Er zijn hier afgelopen week zestien cholerapatiënten behandeld en nu nog vier patiënten opgenomen. Het cholerakamp is om voor de hand liggende reden vijf kilometer verwijderd van het healthcenter. Aldaar treffen we zeer primitieve toestanden aan. Het kamp is een stenen huis zonder ramen en deuren. Twee patiënten die al wat beter ogen, liggen op de veranda. De twee ziekste mannen liggen binnen op de stenen vloer in hun eigen lichaamsvloeistoffen. Geen matrassen, geen bedden. Er zijn geen infuusstandaarden. De infuuszak is improvisatorisch bevestigd aan het lege raamkozijn. ORS is er genoeg, maar intraveneuze fluids slechts nog een paar liter Ringerslactaat. Wat betreft desinfectie is er chloorwater waar handen mee gewassen dienen te worden. En er ligt een verdwaalde deurmat met desinfectiemiddel op de veranda. Als we na tien minuten alweer vertrekken, veeg ik mijn voeten extra lang over de mat uit angst toch iets van de ziekte onder mijn voeten mee te nemen. We hebben haast omdat de auto weer terug bij het St. Lukes Hospital moet zijn.

Terug in Malosa neem ik een patiënt met dehydratieverschijnselen op. Hij heeft 6 keer per dag waterdunne ontlasting en koorts. Het klinkt niet als cholera, maar we mogen geen enkel risico nemen. Ik vraag aan de verpleging of ze deze patiënt meteen willen isoleren. Als ik in de namiddag op de afdeling kom, ligt de patiënt nog steeds op zaal.

De volgende dag ligt hij wel op de isolatie ward, maar het is voor zijn eigen toestand zeer de vraag of hij hier beter af is. Deze ward, een apart gebouwtje, wordt standaard overgeslagen door de nurses. Ik ben dan ook blij te zien dat hij een lopend infuus heeft met Ringerslactaat. Naast de patiënt zitten twee familieleden op de grond te eten. Ik geef nog eens in gebroken Chichewa uitleg over de isolatie en hygiënemaatregelingen. Ik was mijn handen met chloorwater. De hele avond ruik ik een zweem chloor om me heen. Twee dagen later gaat deze patiënt in redelijke toestand naar huis. Tot nu toe zijn er nog geen bewezen choleragevallen in ons ziekenhuis, maar dat zal misschien een kwestie van tijd zijn.

Dit weekend gaan we paardrijden! Ik zeur hier al maanden om en nu gaat het eindelijk gebeuren. Ik heb het georganiseerd en onverwacht haken er meer mensen aan dan gepland. We zijn in totaal met 8 meiden! Coassistenten uit Thyolo, Mulanje, Malosa en Blantyre. Een taxi vervoert ons het Zomba Plateau op naar de 'Stables' van Maggie, een dikke Engelse dame. Maggie heeft alle gear voor ons, van cap, chaps tot paardrijbroek. Mijn paard is Nick, een bruine ruin van 21 jaar. Dat is oud voor een paard heb ik me laten vertellen. Met z'n allen te paard, sommigen vergezeld door een groom vanwege hun onervarenheid, stappen we over de dam van het prachtige stuwmeer. In het bos daarna is het heerlijk rijden. We komen langs watervallen. Al snel proberen we een galop en ik merk dat Nick geen aansporing nodig heeft. Sterker nog, het volgende stukje vrije weide gaat hij vanzelf los. Ik roep nog Ho Ho Ho, maar het helpt niet. Ik ben nog nooit zo hard gegaan op een paard. Enigszins geschrokken vraag ik Maggie of Nick altijd zo enthousiast is. Ze antwoordt: “he is a former racehorse!”. Aha, that rings a bell. Ik ruil met een meisje dat een iets betere ruiter is dan ik. Uiteindelijk is het een heerlijke rit van bijna 3 uur. De week daarna heb ik wel spierpijn in elke vezel van mijn lichaam en tussen mijn vingers open blaren.

Maandag 6 augustus

Eerste dag maternity ward (verloskunde afdeling). God, wat een verschil met barende vrouwen in Nederland. Ik kan niks anders concluderen dan dat de vrouwen hier zoveel sterker zijn. De meisjes die aan het bevallen zijn liggen op zaal zij aan zij gescheiden door een bloemetjes douchegordijn. Familie, laat staan echtgenoot, mogen niet op zaal aanwezig zijn. Op hun eigen 'chitenje' (doek) en doorgeknipte vuilniszak liggen ze hun weeën op te vangen. Hier en daar een klein bescheiden kreuntje. Niks van de doodsverwensingen en oerkreten die ik gewend ben op de verloskamers in Nederland. Pijnstilling is niet im Frage. Tussen de weeën door is er tijd voor een praatje en gelach om mij, de klunzige 'mzungu'-dokter. Het meest wonderlijke echter is nadat ze de baby eruit gepoept hebben. De kraamvrouw schuifelt naar de wasruimte en frist zichzelf op. Plop, dan gaat de baby aan de borst. Extra 'chitenje' in de onderbroek om het nabloeden op te vangen. En dan, na krap een half uur staat de kersverse moeder weer buiten met de baby op haar rug geknoopt. Diep respect. Maar dat had ik al ontwikkeld toen ik de vrouwen hier van de Malosa berg naar beneden zag lopen met een stapel brandhout op hun hoofd twee keer zo lang als zijzelf en met het gewicht van een koelkast. Idem waterdragen, puur en alleen een vrouwentaak in Malawi. Hup, ton op het hoofd, niet zeiken maar vele kilometers afleggen met liters water je kop. Hier kan een feministe een puntje aan zuigen.

Dinsdag 14 augustus

We gaan vandaag naar twee wat verder gelegen Healthcenters, Nkasala en Chilipa. Eva heeft de laatste keer dat ze er was een lijstje gemaakt met spullen die ze daar nodig hebben. Ik ben blij dat ik eindelijk mijn bloeddrukmeter en pennen kan schenken. Uit ons huis neem ik ook een weegschaal, een stethoscoop, thermometers, klemmen en steriele gazen mee. We rijden eerst naar Zomba waar we bij het Mental Hospital de grote weg verlaten en verder rijden op een onverharde hobbelige weg. Het landschap wordt steeds bergachtig.

Na twee uur arriveren we bij Nsakala heathcenter. Er is een warm welkom. Ik krijg een rondleiding en verbaas me over de miniscule verloskamer. Er is slechts een bed en meestal zijn er meerdere vrouwen aan het baren. Die liggen dan op de grond. De postnatal ward ziet er beter en groter uit. Er is een mooie grote koelkast, dat dan weer wel, waar medicatie als Pethidine (pijnstiller na keizersnede) worden bewaard. Er zijn twee medical assistants werkzaam die alle patiënten moeten zien. Een erg grote verantwoordelijkheid lijkt me met weinig middelen en kennis. We worden gevraagd twee patiënten te bekijken waar ze niet uitkomen. Ik zie een vrouw met postmenopausaal bloedverlies en buikpijn sinds 4 maanden. Ze weet niet precies hoe oud ze is, maar ze is al ongeveer 15 jaar in de menopauze. Als ik haar buik onderzoek voel ik een harde zwelling in de onderbuik. Ik doe vaginaal onderzoek en naast bloedverlies is er inderdaad een grote, harde baarmoeder. Ze heeft hoogstwaarschijnlijk baarmoederkanker. (endometriumcarcinoom). We verwijzen haar naar Zomba om te beoordelen of ze nog profijt kan hebben van een baarmoederoperatie.

Leeftijd is in Malawi een oninteressant en onbelangrijk begrip. Ik vraag geregeld aan patiënten hoe oud ze zijn. Steevast krijg ik bij oudere patiënten het antwoord: geen idee adokotala! (dokter). Wel belangrijk is je plek in de familie. Wanneer ik vertel dat ikzelf de jongste van drie meiden ben in onze familie, dan wordt er geschaterlacht en ik begrijp nog steeds niet helemaal waarom. Maar ze vinden het bere-interessant.

Chilipa is duidelijk het ondergeschoven kindje van de healthcenters. Het verst weg van de bewoonde wereld. Op dit moment is er geen stromend water en geen elektriciteit. Eva laat me zien hoe ze de vorige keer een klein zonnepaneeltje geïnstalleerd hebben, zodat in ieder geval de microscoop gebruikt kan worden voor malariatests. Hier schenk ik mijn bloeddrukmeter en nog wat pennen. Ook hier vraagt de medical assistant mee te kijken naar een paar patiënten. Ik zie als eerste een schattig kindje van anderhalf jaar. Ze heeft malaria en is daar al 2 dagen voor behandeld. Ze ziet er futloos uit en als ik de ooglid naar beneden schuif is het erg bleek ('pale conjuntivae'). Ik denk dat ze ernstige bloedarmoede heeft door de malaria. Ik laat haar bloedgehalte bepalen. Het Hb is 3 en ze hebben hier geen faciliteiten voor bloedtransfusie. Dus we besluiten haar in onze jeep mee te nemen naar een groter ziekenhuis. Verder zie ik nog een zwangere dame met een longontsteking en wat andere kindjes met malaria. Het begint hier warmer te worden. We zweten de auto uit als we over de zandweg weer terugrijden naar Malosa.

Woensdag 15 augustus

Op de maternity ward begin ik mijn ronde met de patiënten na een keizersnede. Ze liggen naast elkaar op ongenummerde bedden met hun babietje aan de borst. Sommige zonder baby als het kindje helaas is overleden ergens in het baringsproces. Ik probeer eerst rustig te kijken naar de patiënt zonder meteen de status erop na te slaan. Hiervoor moet ik mijn geduld al aardig op de proef stellen. Maar het is beter, want je kijkt veel meer met open blik.

Inmiddels red ik me met de standaardvragen als “chavuta chiyani; wat zijn uw klachten vandaag'? En 'kupeteka mnimba' hebt u buikpijn?' 'chimbudzi bwino bwino?; gaat de ontlasting goed?' en 'mwana ali bwanji' hoe gaat het met de baby?'. Ik ben gewend aan het grote, grove litteken, verticaal over de gehele onderbuik. Hoewel ik weet dat het litteken in Nederland mooi en subtiel onder de bikinilijn kan verdwijnen.

Als ik wel in de status kijk, zie ik dat er gister geen zaalvisite is gedaan. Ik kom aan bij Mercy, een vrouw van 33 jaar, die net haar 6e kindje heeft gekregen. Twee dagen geleden heeft ze een keizersnede gehad vanwege stuitligging en niet vorderende uitdrijving. Er is een sterilisatie gedaan op eigen verzoek. Het gezin was compleet. Het valt me meteen op hoe bleek ze ziet. De baby is het probleem niet, deze drinkt gulzig aan de tiet. Ik hoor spaarzame darmperistaltiek en de buik is erg gevoelig. De buikwond ziet er wel rustig uit. Ik laat haar bloedgehalte bepalen en voeg wat extra antibiotica toe. 's Middags om 16uur krijg ik de uitslag, er is ernstige bloedarmoede. Ze krijgt een bloedtransfusie met O positief bloed, het laatste zakje bloed wat er is. Ze heeft zelf bloedgroep B negatief, maar ze was toch niet meer van plan kinderen te krijgen. De volgende dag gaat het iets beter met haar. Ik vraag wat de naam is van haar baby. De baby heeft nog geen naam. De student nurse die voor me vertaalt zegt dat de moeder wil dat ik de baby een naam geef uit dankbaarheid voor mijn zorg. Ik noem het meisje Grace. De studentnurse vertaalt meteen; “the mother has accepted your name!” met een grote glimlach. Wat bijzonder.

Ik wil heel graag wat meer ervaring opdoen met bevallingen. In Nederland heb ik er al veel gezien, bij slechts een paar kon ik echt actief de baby geboren laten worden. Nu is er ruime mogelijkheid om te oefenen. Al moet ik hier soms overdag ook de competitie aangaan met de 'student verloskundigen' om een patiënt te bemachtigen. Ik mag de bevalling doen van een 18 jarig meisje die voor het eerst zwanger is. Ze heeft verrassend snel volledige ontsluiting voor een primigravida (eerste keer zwanger) en begint al met persen. De verloskundige Clara staat aan de ene kant van het bed en ik aan de andere kant. Met 1 hand nog maar half in de handschoen zie ik het hoofdje al verschijnen. Ik probeer te voelen of er navelstreng om de nek zit, dat is niet het geval. Terwijl ik dat doe schiet de rest van de baby er bijna vanzelf uit. Een huilend meiske is geboren. De placenta geboren laten worden gaat al even gemakkelijk. Tot mijn schrik zie ik daarna dat de vrouw fors bloedt door een bijna totaal ruptuur (de vagina is uitgescheurd tot net op de anus). Ik voel me meteen erg schuldig en vraag aan de verloskundige of ik dit had kunnen voorkomen. Ze antwoordt: 'yes, your support on the perineum was very poor'. Wel eerlijk, dat dan weer wel.

De volgende dag na de zaalvisite roept de verpleegkundige me bij de helft van een tweeling die het slecht maakt. Sauda is nu 1,2 kg en was 8 dagen geleden bij haar geboorte 1,3kg. Haar zusje is tijdens de thuisbevalling overleden. Ze heeft apneus (korte adempauzes) en ligt daarom aan de zuurstof. Ik werp een blik op het zielige hoopje. Wat een kleintje! En voelt ze koud. Haar temperatuur is 33,5 graden. We hebben uiteraard geen couveuzes hier. De beste en goedkoopste manier om het kindje warm te houden is 'kangoeroe-en'. Moeder legt haar baby huid op huid tussen haar borsten en knoopt een doek om. Maar nu het aan de zuurstof ligt, is het lastig. De moeder ziet er jong uit, misschien is ze 17 jaar. Ze glimlacht breed naar me en aanschouwt alles wat we met haar baby doen onbewogen, alsof ze geen enkel besef heeft van de penibele toestand waar haar overgebleven kindje zich in bevindt. Of is het weer die volledige acceptatie van de situatie zoals het is?

Ik laat een kruik bij het kindje leggen en bespreek de mogelijkheid van verwijzen naar Zomba op de middagoverdracht. We besluiten gezamenlijk niet te verwijzen omdat de baby daar niet stabiel voor is. Ik voeg antibiotica toe. Als die avond de elektriciteit weer eens aanvalt moet ik onmiddellijk aan haar denken en ben ik verheugd dat ik de ziekenhuisgenerator hoor ratelen en Sauda dus zuurstof heeft. Helaas hoor ik de volgende dag dat Sauda om 4uur, diep in de nacht, is overleden.

Ik ontferm me over Forare, een 16 jarig meisje met zwangerschapsvergiftiging (eclampsie). Ze is ongeveer 33 weken zwanger van haar eerste kindje en is opgenomen met convulsies en hoge bloeddruk. Ze heeft een oedemateus gezicht en ziet er vermoeid uit. De beste behandeling voor eclampsie is bevallen, maar we twijfelen of het kindje niet te klein is. Als ik de buik onderzoek schat ik 32 weken, maar de echografist is van mening dat de zwangerschap 29 weken is. We wachten 3 dagen af waarin haar bloeddruk redelijk onder controle is. Dan raakt ze spontaan 'in labour'. Als ik haar onderzoek heeft ze al 3 cm ontsluiting en krachtige weeën. Ik ben verheugd en heb zin deze bevalling te begeleiden. Bij een eerste kind kan het nog wel even duren, dus ik ga naar huis voor lunchpauze. Als ik terugkom hoor ik meteen van de nurse-midwife dat er “fetal distress” is bij mijn patiënte. Ik luister zelf naar de hartslag van de baby en tel 80 slagen per minuut (normaal is hartslag 120-160). Ik meet het nog eens en ook nog eens de hartslag van de moeder, die is 64 per minuut. 80 is echt de hartslag van de baby. Ik vergis me niet. Het kind moet er nu uit. Dan raak ik zenuwachtig en ren naar theatre waar ik door het luikje de situatie uitleg. Twee clinical officers zijn bezig met een afronding van een andere moeilijke keizersnede. Gelukkig kom ik Steven tegen, die met mij meegaat en bevestigt dat er foetale nood is. “This one could benefit from a caesarian section”; zegt hij heel droog en rustig. Ik word helemaal niet goed van hoe traag alles gaat. In Nederland rennen we naar OK, maar hier wordt op zijn Janboerenfluitjes een infuus geprikt en urinecatheter ingebracht. Als ze na -voor mijn gevoel- een uur, maar in werkelijkheid 25 minuten onder de handen van Steven op OK ligt, gaat het eindelijk snel. Met een keizersnede wordt een jongetje van 2,4 kg geboren. Na hard droogwrijven schreeuwt hij het uit en ben ik heel opgelucht.

Ik heb Forare inmiddels na 7 dagen op de afdeling ontslagen met een prima bloeddruk en een leuke baby.

Er zijn veel problemen met de elektriciteit deze week. Elke dag is er wel een paar uur geen stroom en in de avond als het donker is, is dat natuurlijk het vervelendst. Meestal gaat het behoorlijk goed in het ziekenhuis, want er is een noodgenerator die na een kwartiertje gaat draaien. Maar als prioriteiten worden verlegd en er zoals altijd een gebrek aan geld is, mondt dat soms uit in dat er ineens geen brandstof is voor de noodgenerator.

De balans na een hele dag geen elektriciteit en geen brandstof voor de generator: een dode op de male ward en een dode baby op maternity. Er kan namelijk geen zuurstof gegeven worden zonder elektriciteit. De hele dag geen laboratoriumtesten. Geen electieve ingrepen in theatre. En een keizersnede in de avond die Eva en Joel met zaklamplicht tot een goed einde hebben gebracht. Ik ben erg blij met mijn hoofdlamp op zulke dagen.

Dinsdag 21 augustus

Ik begeleid de bevalling van een 20 jarig meisje, Zionne, die zwanger is van haar eerste kind. Zionne heeft het zwaar, ze puft en zucht en ik doe wat 'back rubbing' ter verlichting van de pijn. Het is 2 uur 'smiddags als ze 3 cm ontsluiting heeft. Het schiet nog niet echt op, maarja het is ook haar eerste kind. Ik geef haar nog wat water en breng een urinecatheter in omdat ze niet goed plast. Tegen 7uur 's avonds is er ineens ineens volledige ontsluiting, dan valt het licht uit. Pikkedonker. Ik zie echt geen hand voor ogen. Ik ren naar huis voor een hoofdlamp. Wat is dat een praktisch ding, want je hebt je handen vrij. Aan het bed moedig ik haar aan te persen. Als het hoofdje verschijnt support ik het perineum bevlogen met een gaasje. Om 7.17 wordt een jongen geboren van 3kg. Helemaal gezond. Maar het belangrijkste vind ik stiekem: Yes, ze is niet uitgescheurd! en dat voor een eerste kind. Missie geslaagd.